Uma das questões que mais provocam o ajuizamento de ações em face das operadoras de planos de saúde é o embate entre os pacientes e as operadoras de planos de saúde a respeito da caracterização do Rol de Procedimento da ANS, se ele é exemplificativo ou taxativo.
A jurisprudência sobre o tema sempre se posicionou no sentido de que o rol de procedimento caracteriza listagem de cobertura MÍNIMA obrigatória para os planos de saúde, não sendo taxativo.
O que é o rol de procedimento da ANS?
Segundo a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o rol de procedimentos “garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e evento sem saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656, de 1998.”
Recentemente, no início do ano de 2021, a diretoria da ANS aprovou a Resolução Normativa nº 465/2021 que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde, com isso, foram incluídos 69 (sessenta e nove) novos exames e tratamentos que passam a fazer parte da lista obrigatória dos planos de saúde.
Resumindo, a ANS de tempos em tempos atualizada uma lista de procedimentos que são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.
Contudo, é inevitável que exista uma diferença entre a realidade médica e os procedimentos listados pela agência reguladora, de modo que, surgem os conflitos entre os pacientes que buscam o tratamento médico adequado e as operadoras dos planos de saúde que alegam que somente são obrigadas a cobrir os procedimentos e tratamentos previstos no rol.
Para acessar a lista completa de procedimentos acesse a página da ANS.
O entendimento jurisprudencial predominante sobre o tema
Inicialmente, cabe esclarecer que a lei reguladora dos planos de saúde não antevê previsão legal na qual seja permitida uma interpretação que dê respaldo à negativa da cobertura, posto que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente
exemplificativa, não vinculando sobremaneira à atuação das operadoras de planos de saúde.
É de entendimento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça que a negativa baseada na “não inclusão do procedimento no rol da ANS” distorce a finalidade do próprio rol exemplificativo, que constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória,
representando, portanto, o patamar MÍNIMO de cobertura que o plano deverá oferecer.
Clique aqui para baixar o artigo na íntegra.
